如何解决养老的问题？
这些年，有关中国人口老龄化的讨论总绕不开“未富先老”这四个字。这一修辞试图呈现一种“失调”的现状：中国还没富起来，至少不如发达国家富；但人口结构已经老化，差不多赶上发达国家了，而且未来二三十年会老得更快。
于是，常常有人忧心忡忡：我们还不够“富”却要养很多的“老”，这样一来更“富”不起来了，是所谓“银色海啸”。若问如何解决“老”的问题，商业成功人士几乎都是脱口而出：“人口老龄化是经济发展带来的问题，只有通过经济发展才能够解决”。
乍一看，逻辑颇为通顺。其实如何呢？笔者认为，在给出答案之前，不妨多些省察，琢磨下面三个问题：
“老”是“富”的绊脚石吗？
回答“是”的人，引经据典。比如马尔萨斯，在其著名的《人口论》中就断言，一个真正幸福的社会的建立，将永远受到人口的增长超过食物的增长这一趋势的阻挠。而人口老龄化则会进一步加剧僧多粥少的尴尬。
的确，我们需要一定的经济实力来做养老，社保、医保、长期照护各个体系的构建和完善都需要大量的财政资金投入，表面上来看，这些投入似乎不会产生直接的利润回报。但稍微看得深一些，你会发现——解决了养老问题，家庭就无需过多地储蓄，进而打开消费的空间；而劳动力一旦从“养老”的后顾之忧中解放出来，劳动效率将随之释放；再则，老人将养老金重新投入消费市场，拉动内需并且创造服务行业就业机会——如此这般，推动社会经济的发展。至于马尔萨斯的预言则早已被证明是错误，这个不用多说。
“富”与“老”的关系，是一个经济学的问题，又不仅仅是一个经济学的问题。人这一生，总要面对生老病死。延展到一个社会，只要解决好了这几个问题，便是成功的社会。熊培云在《一个村庄里的中国》中有句话，大致意思是：革命的目的不是再革命，而是增进人民的福祉。同样的道理，也适用于“富”与“老”——发展不是目的本身，而是为了更好地生活、体面地老去。
所以，笔者反对以“危机”或“海啸”来形容老龄化的问题。因为在这种语境里，“富”和“老”的主次关系悄然反转，“富”成为终极的目标。试问谁不想长寿？人人都想。甚至有俗语道“好死不如赖活着”。既然如此，就不该抱怨别人“老不死”耽误了致富，因为这既不合乎逻辑，更不合乎人性。
建国以来，中国人的平均寿命大幅提高，2014年达到75岁，接近发达国家的水平。这是中国发展的佐证，也是中国发展的现状：老年人所占人口比重越来越大。鉴于中国目前所处的发展阶段和庞大的人口基数，如何可持续地将“富”的成果转化为高质量的“老”（而非“赖活”）？这是我们所要面对的挑战。
“富”就一定能养好“老”吗？
养老需要投入，资金越充沛，余地也越大。但光是有钱就够了吗？答案是“否”。举个简单的例子。一个家庭里，子女很有钱，并不等于他们的父母就有福享。如果孩子不孝顺，光惦记着挣更多的钱，老人的日子肯定不好过。一个国家即便富甲天下，也不见得这个国家的人就可以有尊严地老去。
就说笔者所在的美国。经济实力世界第一，养老民生却不足称道，与其他发达国家比，非但相形见绌，甚至常常倒数第一。2014年，美国人均寿命78.7岁，世界排第42位，在发达国家里几乎垫底；其社保金替换率（Pension Replacement Rate)不到40%，在发达国家里也排最后面。
这里不妨看看美国的长期照护体系。和在其他国家一样，美国绝大多数的老人希望居家养老。但华盛顿在制定相关政策时，显然没有把这一点考虑进去，大部分对长期养老的财政支持被投放在养老院机构养老上，只有很少一部分投入社区的居家养老体系中。这样一来，多数老年人在因身体机能衰退或慢性病恶化失去生活能力之后，家庭无力提供专业的贴身照护，只能自掏腰包住进费用高昂的护理院——2014年，美国护理院每人每年平均费用为8.8万美元，而美国一个家庭年均收入也不过5.1万美元。在老人花光毕生积蓄变成贫困人口后，政府才会以医疗救济的方式介入。
值得一提的是，上述养老机构属商业机构性质，以营利为目的。养老变成了一种商业行为。在监管力度不够的情况下，美国养老院里老人的幸福指数普遍不高，受虐待事件时有发生。这也是为什么美国这种“养老院+医疗救济”的养老模式会饱受诟病。然而，在现行体制下，美国政府无意也无力对此做出改善，就算想改，大型商业养老机构也一定会通过赞助选举或游说国会的方式来加以阻挠。
如果美国式的养老能够说明什么，那就是，有钱未必能做好养老。
养老补“砖头”还要补“心头”
说完美国，来看看中国。上个月，我在上海一家公立的失智老人护理机构参观，机构设施堪称顶级。同行有人问了院长一个问题，“你认为上海算不算中国最适合养老的城市？”我本以为院长会自豪地说“算”，但他一挥手，说“没有哪个地方最适合养老，我想对全世界的老人都一样，家里最好！”
居家养老是首选，这对家庭纽带紧密的中国人而言，毋庸置疑。中央的相关政策也确认并强调了这一点——“到2020年全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善的、规模适度的、覆盖城乡的养老服务体系”。遗憾的是，这一政策目标在基层“落地”的时候，却没有相应制度设计和财政投入来加以支持。到目前为止，网络化的居家养老服务体系，仍停留在构想的阶段。
以我做调研的浙江省西南的一个小县城为例。当地政府一方面在养老机构上投资近4000万，大兴土木以完成上级下达的床位指标（并非针对失智失能老人，而是有经济实力的健康老人）；另一方面对在全县社区村庄布局的日间照料中心（“日托”）却颇为吝啬，每家补贴10万元，基本建设经费都不够，更谈不上培养社区养老护理人才了。至于已经建成的为居家老人提供的“日托”中心，因为每年3万的运行经费迟迟不能落实到位，往往只剩下一个空架子，闲置一旁。
在大城市，即便在政策扶持力度很大的情况下，养老机构的结构性供求不匹配也很普遍。公立养老院，尤其是在城区离老人家人近的机构一床难求；而城郊为完成指标扩建的大量民办机构则床位空置率高，管理水平低、专业人手短缺。说白了，钱都没用在刀刃上。
当然，除了要学会花钱，养老还需要其他一些的东西，比如感情的投入。在这方面，中国可谓拥有强大的软实力，传统的孝道、人情社会、熟人社会等等，一直在为中国的养老提供丰沛的补给。这些非物资资源如果能够通过制度设计充分发挥出来，中国实现专业化、人情化的养老体系，并非全然不可能。
一个以人为本的养老体系，光靠简单粗暴地花钱来补砖头是不够的，它更需要花心思去补人头、补心头。
（作者：罗宝珍，美国西华盛顿大学博士）
